黄帝内经中认为五脏,六气病变的常见证候机理与辨证思路

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黄帝内经中认为五脏,六气病变的常见证候机理与辨证思路

【原文】

帝曰：善。夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变（1）也。经言盛者泻之，虚者补之，余锡（2）以方士（3），而方士用之尚未能十全，余欲令要道必行，桴鼓相应（4），犹拔刺雪（5），工巧神圣，可得闻乎？岐伯曰：审察病机，无失气宜（6），此之谓也。

帝曰：愿闻病机何如？岐伯曰：诸风掉眩（7），皆属于肝；诸寒收引（8），皆属于肾；诸气郁（9），皆属于肺；诸湿肿满，皆属于脾；诸热瞀（10），皆属于火；诸痛痒（11）疮，皆属于心；诸厥固泄（12），皆属于下（13）；诸痿喘呕，皆属于上（14）；诸禁鼓（15），如丧神守，皆属于火；诸痉项强（16），皆属于湿；诸逆冲上（17），皆属于火；诸胀腹大，皆属于热；诸躁狂越（18），皆属于火；诸暴强直（19），皆属于风；诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热；诸病肿（20），痛酸惊骇，皆属于火；诸转反戾（21），水液（22）浑浊，皆属于热；诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒；诸呕吐酸，暴注下迫（23），皆属于热。故《大要》曰：谨守病机，各司其属（24），有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之。必先五胜（25），疏其血气，令其调达，而致和平，此之谓也。

【注释】

（1）之化之变：化为六气之常，变为六气之异。指风、寒、暑、湿、燥、火六气的化生和变化。

（2）锡：通“赐”。

（3）方士：指医生。

（4）桴鼓相应：桴，击鼓槌。全句比喻治疗效果显著，药到病除。

（5）雪汙：汙，同“污”。喻治疗疾病，祛除疾病。

（6）气宜：指六气主时之所宜。

（7）掉眩：掉，摇也，指肢体动摇震颤。眩，指视物动幻不定。

（8）收引：收，收缩。引，拘急。谓肢体关节牵引拘急，屈伸不利。

（9）郁：指气喘胸闷。

（10）瞀瘈：瞀，昏闷不清。瘈，抽搐。

（11）痒：通“疡”。

（12）厥固泄：厥，指昏厥与四肢厥冷。固，指二便不通。泄，指二便泄利不禁。

（13）下：此指下焦。

（14）上：与上文“下”相对，可指上、中二焦。

（15）禁鼓慄：禁，同“噤”，即口噤不开。鼓，鼓颔。慄，战栗。

（16）痉项强：痉，病名，以口噤肢挛，项背强急，角弓反张为特征。项强，颈项强直。

（17）逆冲上：指气逆上冲的病证，如呕吐、呃逆、吐血等。

（18）躁狂越：躁，躁动不宁。狂，神志狂乱。越，言行举止失常。

（19）暴强直：指突然发作的筋脉挛急，肢体僵硬不能屈伸。

（20）胕肿：胕，通“腐”。胕肿，指痈肿脓腐。

（21）转反戾：转，转筋。反戾，拘挛。

（22）水液：主要指小便，亦可包括涕、唾、涎、白带等分泌物及疮疡渗出物等。

（23）暴注下迫：暴注，突然剧烈地泄泻，下迫。里急后重。

（24）各司其属：即探求症状体征的病位病性等病机归属。

（25）五胜：指天之五气与人之五脏间的五行更胜关系。

【白话详解】

许多疾病的发生，都由于风寒暑湿燥火六气的变化。医经上说：实证用泻法治疗，虚证用补法治疗。我把它告诉了医工，但是医工们运用了它，还不能收到十全的效果。我要这些重要的理论得到普遍运用，并且能够收到桴鼓相应的效果，如拨刺、雪污一样，对于望闻问切的诊察方法和技术，可以告诉我吗？岐伯说：审查疾病发展变化的机理，切勿失却气宜。就是这个意思。

黄帝道：请问疾病发生和发展变化机理是怎样的？岐伯说：凡是风病，振摇眩晕，都属于肝。凡是寒病，收引拘急，都属于肾。凡是气病，喘急胸闷，都属于肺。凡是湿病，浮肿胀满，都属于脾。凡是热病，神志昏乱，肢体抽搐，都属于火。凡是疼痛，瘙痒疮疡，都属于心。凡是厥逆，二便不通或失禁，都属于下焦。凡是痿症，喘逆呕吐，都属于上焦。凡是口噤不开，鼓颌战抖，神志不安，都属于火。凡是痉病，颈项强急，都属于湿。凡是气逆上冲，都属于火。凡是胀满腹大，都属于热。凡是躁动不安，发狂越常，都属于火。凡是突然发生强直，都属于风。凡是因病有声，叩之如鼓，都属于热。凡是浮肿，疼痛酸楚，惊骇不宁，都属于火。凡是转筋反折，排出浑浊的水液，都属于热。凡是排泄的水液澄明清冷，都属于寒。凡是呕吐酸水，急剧的下利，都属于热。所以《大要》说：谨慎地掌握病机，分别观察其所属关系，有邪、无邪均必须加以推求，实证、虚证都要详细研究，首先分析五气中何气所胜，然后疏通其血气，使之调达舒畅，而归于和平，就是这个意思。黄帝道：讲得对。

【按语】

本节在阐述了六气变异致人发病的基础上，总结归纳了五脏、六气及上下部位等病变的常见证候机理与辨证思路，提出了著名的病机19条，它反映了中医辨证的一些基本方法，奠定了中医病机学说的理论基础，对后世病机学说的发展和中医临床实践具有重要的指导意义。

本节把疾病某些类同的证候，归纳于某一病因或某一脏腑的范围内，作为辨证求因依据，列为19条，其中属于六淫火、热、风、寒、湿者12条，病位上、下各1条，属于五脏的5条，对一些比较复杂的症状辨证具有执简驭繁的作用，但它只是一种粗略的分类归纳，临证必须联系具体病情，全面分析，才能切合实际。病机19条是：“诸风掉眩，皆属于肝”，意指一般的内风疾患，出现头目昏花，肢体动摇等症状，多属肝的病变。“诸寒收引，皆属于肾”，意指一般的阴寒内盛，出现筋脉挛急，关节屈伸不利，兼见面色苍白，形寒肢冷，小便清等，多属肾的病变。“诸气郁，皆属于肺”，意指一般因上焦气机不利而出现呼吸迫促，胸部痞塞的症状，多属肺的病变。“诸湿肿满，皆属于脾”，意指一般水湿潴留而出现浮肿胀满的症状，多属脾的病变。“诸热瞀瘛，皆属于火”，意指一般热病出现神志昏迷，抽搐症状，多属火证。“诸痛痒疮，皆属于心”，意指一般皮肤疮疡，出现焮热疼痛瘙痒的症状，多属心火炽盛，血分有热所致。“诸厥固泄，皆属于下”，意指一般的厥逆、便秘、泄泻等证候，多属下焦的病变。“诸痿喘呕，皆属于上”，意指一般的痿症、气喘、呕吐等证候，多属上部肺胃的病变。

“诸痉鼓栗，如丧神守，皆属于火”，意指一般热病出现口噤、寒战鼓栗、神志失常等，多属火证。“诸痉项强，皆属于湿”，意指一般身体强直或颈项强硬、转动障碍，多属湿证。“诸腹胀大，皆属于热”，意指一般腹部坚硬胀满，兼见便秘、尿涩、烦热、口苦等，多属热证。

“诸逆冲上，皆属于火”，意指一般气逆上冲，如连声响亮的呃逆、喷射状呕吐等，多属火证。“诸躁狂越，皆属于火”，意指一般出现烦躁发狂，举动失常的症状，多属火证。“诸暴强直，皆属于风”，意指一般突然出现筋脉强直拘挛的症状，多属风证。“诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热”，意指一般出现腹胀肠鸣，叩之有鼓音，多属于热。“诸病跗肿，疼酸惊骇，皆属于火”，意指一般出现下肢足背浮肿而有酸疼的感觉，又见心神不安，惊骇的症状，多属火证。“诸转反戾，水液浑浊，皆属于热”，意指一般的抽筋、角弓反张、肢体强直而小便混浊的，多居热证。“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒”，意指一般体内排出的水液，如果是淡薄透明而又寒冷的，多属寒证。“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”，意指一般呕吐物有酸臭腐味或较急的喷射状腹泻而有里急后重感觉的，多属热证。

病机19条中虽然讨论六气病机，并说：“夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火”，但篇中所论却无暑燥，金刘完素有感于此，遂于其所著《素问玄机原病式六气为病》中补出燥类病机一条曰：“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥。”后人多予称道，认为是对病机19条的完善。暑气病机，本节虽无所述，但就《内经》而言，则见于《素问生气通天论》“因于暑，汗，烦则喘喝，静则多言”、《素问疟论》“外内皆热，则喘而渴，故欲冷饮也，得之夏伤于暑”以及《素问刺志论》“气虚身热，得之伤暑”等，可结合理解。

针对文例中“诸”、“皆”、“属”三字的理解，宜灵活而忌拘守。

诸，众也，仅表示多数、大多，或仅理解为某某诸证即可；皆，与诸字相似，也作大多、一般的意义理解；属，近也，犹言有关，不必理解为必属、隶属、必定。如此则更能接近经文宗旨，也更符合临床实际。否则，拘泥字义反致滞涩。此外，病机19条的分析示例，主要是为了从纷繁的临床表现中理出其主要病理纲领，为辨证审机提供执简驭繁的法则和范例，其所涉者仅为一部分常见病症，难以概括全部所有的病证机理，在具体阅读理解时应把握其基本精神，正确理解《内经》病机理论所揭示的诊疗思想，即病同机异而治异、病异机同而治同的病治异同思想，它是中医辨证论治思想的渊源，也是“治病必求其本”与“必伏其所主，而先其所因”的体现，两千年来一直指导着中医的临床实践，成为中医学理论体系的基本特点之一。

【应用举例】

“诸风掉眩，皆属于肝”案：水不涵木，则肝风煽动；水不制火，则心阳独亢，以致眩晕。经云：“诸风掉眩，皆属于肝。”然病既称肝与心，则病本在肾。先宜平肝宁心，继当滋养真阴。羚羊角、麦冬、茯神、酸枣仁、远志、柏子霜、龟板、池菊、生地。（《清代名医医案精华何书田医案》）“诸气郁，皆属于肺”案：患者某，女，52岁，家庭妇女。患者患肺痈多年，因母子不和服敌敌畏，经医院洗胃抢救脱离危险，然遗腹部胀大如鼓。就诊时见咳嗽，微引胸中疼痛，唾浓痰，气味腥臭，口中干燥，小便黄，脉微数。病乃肺部痈脓，失于主气。本“诸气郁，皆属于肺”之旨，拟苇茎汤桔梗汤合方加味。苇茎30g，薏苡仁10g，冬瓜仁15g，桔梗10g，甘草10g，鱼腥草15g，大贝母10g，桃仁（去皮尖炒打）10g。以水煎服。服药3剂，腹胀消失，咳嗽减轻，今6剂而病愈。（《李今庸临床经验辑要肺痈》）