黄帝内经中认为医生在行医过程必须避免发生的五种过失

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黄帝内经中认为医生在行医过程必须避免发生的五种过失

【原文】

黄帝曰：呜呼远哉！闵闵乎（1）若视深渊，若迎浮云，视深渊尚可测，迎浮云莫知其际。圣人之术，为万民式，论裁志意，必有法则，循经守数，按循医事，为万民副（2）。故事有五过四德（3），汝知之乎？雷公避席再拜曰：臣年幼小，蒙愚以惑，不闻五过与四德，比类形名，虚引其经，心无所对。

帝曰：凡未诊病者，必问尝贵后贱，虽不中邪，病从内生，名曰脱营（4）。尝富后贫，名曰失精（5），五气留连，病有所并。医工诊之，不在脏腑，不变躯形，诊之而疑，不知病名。身体日减，气虚无精，病深无气，洒洒然时惊，病深者，以其外耗于卫，内夺于荣。良工所失，不知病情，此亦治之一过也。

凡欲诊病者，必问饮食居处，暴乐暴苦，始乐后苦，皆伤精气。精气竭绝，形体毁沮（6）。暴怒伤阴，暴喜伤阳，厥气上行，满脉去形（7）。

愚医治之，不知补泻，不知病情，精华日脱，邪气乃并，此治之二过也。

善为脉者，必以比类、奇恒（8）、从容（9）知之。为工而不知道，此诊之不足贵，此治之三过也。

诊有三常（10），必问贵贱，封君败伤，及欲侯王。故贵脱势，虽不中邪，精神内伤，身必败亡。始富后贫，虽不伤邪，皮焦筋屈，痿（11）为挛。医不能严，不能动神，外为柔弱，乱至失常，病不能移，则医事不行，此治之四过也。

凡诊者，必知终始，有知余绪（12），切脉问名，当合男女。离绝菀结（13），忧恐喜怒，五脏空虚，血气离守，工不能知，何术之语。尝富大伤，斩筋绝脉，身体复行，令泽不息（14）。故伤败结，留薄归阳，脓积寒炅（15）。

粗工治之，亟刺阴阳，身体解散，四支转筋，死日有期。医不能明，不问所发，唯言死日，亦为粗工，此治之五过也。凡此五者，皆受术不通，人事不明也。

【注释】

（1）闵闵乎：辽远深幽的样子，此指医道奥妙玄深。

（2）副：同“福”，幸福。

（3）五过四德；指医疗上易犯的五种过失与作为医生应具备的四种德行。

（4）脱营：病名，指贵族脱势而贫贱后，心情抑郁而营血不生的虚损性疾病。

（5）失精：病名，指先富后贫，难为粗食之苦或衣食不继而出现精气耗损病证。

（6）形体毁沮：形体损伤而败坏。

（7）满脉去形：满脉，经脉张满的意思。去形，形体羸弱。

（8）奇恒：指古医经，见《著至教论篇》注。

（9）从容：指古医经，见《著至教论篇》注。

（10）三常：指了解贵贱、贫富、苦乐三方面的情况。

（11）痿躄（bì）：足痿弱不能行走，见《痿论篇》注。

（12）余绪：指涉及事物的多种因素。

（13）离绝菀结：离绝，生离死别。菀结，情志郁结。

（14）令泽不息：指津液不能滋生。

（15）脓积寒炅：指脓血蓄积，寒热互作。炅，热也。

【白话详解】

黄帝说：啊！医学的道理真是辽远幽深啊！研究它就好像在俯视幽深的渊谷，好像在仰视天空的浮云。俯视渊谷尚可测量其深度，仰视浮云，却不能测知其边际。圣人的医术，可作为百姓依循的法式，即是裁度病人的志意，也必有一定的法则。他们依照自然的规律来研究医学的理论，从而给百姓帮助。早先有五过与四德的说法，你知道吗？雷公起坐再拜后回答说：我年少识浅，天资愚笨，见闻不广，没有听说过五过与四德的说法。虽然知道比类形名，亦只是虚引经义。并未明了其远大博深的道理，无法回答你所提出的问题。

黄帝说：在没有给病人诊治之前，必须询问患者的职业和政治地位的变迁。如果以前地位高而后失势，病人虽然不中外邪，疾病也会由内而生，这种病叫“脱营”。或者是以前富裕而后破产贫困发病的，这种病叫“失精”。这些病都是由于五脏之中的邪气郁结，病势兼并而日趋深重。医生在诊病时，如果病位不在脏腑，躯体形态都没有明显变化，医生容易产生疑惑，不能确定是属何病，但患者的身体日渐瘦削，气虚精竭，病势深重，阳气消散，洒洒然恶寒，时常惊骇不安。这种病势之所以会逐渐深重，是因为情志郁结，外则耗损了卫气，内则劫夺了营血的缘故。若遇到这些疾病，即或是医术很高的医生，若不问清病人的有关情况。就无法明白致病的缘由，也就无法治愈这类疾病。这是临床诊治疾病的第一种易犯的过失。

凡是诊察病人，必须先要问他饮食起居和周围环境情况。突然的欢乐，或突然的痛苦，或先欢乐而后痛苦，都能耗伤精气，使精气衰竭，形体败坏。暴怒可以伤阴气，暴喜可以伤阳气，阴阳有伤，则厥逆之气上行，充满经脉，而神气离散形体。学识粗浅的医生诊治这些疾病时，不知是用补法还是用泻法，也不了解病情，以致病人五脏的精气日渐耗脱，邪气乘虚侵袭。这是诊疗上的第二种易犯的过失。

善于诊脉的医生，必然能够别异比类，分析奇恒，细致深入地掌握脉象的变化。作为医生而不懂得这个道理，他的诊疗技术就不能算高明。这是诊治上的第三种易犯的过失。

诊察疾病时对病人的贫贱、富贵、苦乐三种情况，必须加以注意，首先是要问明病人在社会的地位贵贱，其次要了解他是否遭遇到地位的变迁和挫折，再是有无升官发财的妄想。因为原来高官显爵的人，一旦脱势，虽然没有被外邪所伤，而精神上却已先伤，从而使身体败坏，甚至死亡。原来富有后来贫穷的人，虽无外邪侵袭，也会发生皮毛枯憔，筋脉拘急，发为痿躄，或为拘挛。对这些疾病，如果医生没有严谨的治学精神，就不能说服病人遵从医嘱，而表现得柔弱无能，举止失措，从而导致治疗失败，疾病不除。这是第四种易犯的过失。

凡是诊察疾病，必须了解发病的原因和发病后的经过情况，并掌握疾病的相关情况。在切脉诊病时，应参合男女的生理特点和病理差异。

若出现了生离死别，情怀郁结，忧愁恐惧喜怒等情志变化，都会使五脏空虚，气血离散，如果医生不知道这些，还谈什么诊疗技术呢！原来富有的人，由于失去了财势而使身心受到大的伤害，以致筋脉消损衰绝，却仍勉强劳作，以致津液不能滋生，所以形体伤败，气血内结，郁而从阳化热，使肌肉腐烂而生痈脓，亦可产生寒热病。草率的医生治疗时，总是针刺阴阳经脉，使气血更加消散，病人的身体不能自如运动，四肢拘挛转筋，死期也就不远了。所以，医生不能明辨病情，不问疾病发生的缘由，只看到疾病的预后不良，这只能是一个草率的医生。这是诊治上的第五种易犯的过失。以上所述的五种过失，都是由于学术不精通，既没掌握诊疗技术，也未细心了解全面情况的缘故。

【按语】

本节论述了医生在行医过程必须避免发生的五种过失，提出了为医者必须遵守的规范。其中五过的内容如下：一是不善于通过问诊收集病史资料，未能了解病人的社会生活经历，忽视了官位失落、生活变迁给病人带来的心灵创伤。这样便对所发的“脱营”、“失精”等病的早期，即“不在脏腑，不变躯形”阶段，失于辨认，没能及时采取正确的治疗措施。

二是诊病时没有全面了解病人生活状况及形志的苦乐，不能施以相应的补泻之法。如不知“精气竭绝，形体毁沮”，可以是因强烈精神刺激所致的形神俱伤之病，不知“厥气上行，满脉去形”，乃是情志过急，气血逆乱，神形将离之病，因而治不得法，致使“精华日脱”正气消索，反遭外邪内侵，使治疗更为棘手。

三是“为工而不知道”。论脉之道，载于《比类》、《奇恒》、《从容》等古医籍中，必熟读之。若不读古经，不能运用古经理论与方法诊察疾病，必然发生严重过失。

四是医生既未掌握“三常”，更未抓住治病尤要治人这一要素。因此，医生必须全面掌握病情，同时要严格管理教育病人，否则无法实施治疗计划，去病无望。

五是诊病之时，没有明了发病的全过程，没能注意病人男女之别，以及情绪之变给脏腑气血带来的损害，生活境遇之变给形体带来的影响等；治病之时，不察表里虚实，草率施针，使已虚之体更耗其气，出现全身懈惰，筋脉拘挛的危候。作为医者不能明白医疗致误的道理而不能采取正确的治疗措施，仅仅告知病家说将死于某日了事等，都是不负责任的表现。

《内经》还认为，为医必须“上知天文，下知地理，中知人事”。天地自然之事在《内经》它篇已有很多记载，唯人事则在授道七篇中较为集中。本篇所言“五过”，就是围绕着人的社会性与疾病的关系，反复深入地加以讨论。医生在诊治疾病过程中出现了五过，则既不能做到早期诊断，以救其萌芽，面临“不在脏腑，不变躯形”而精神日损之证，茫然无措，又不能做到正确治疗，及至病成，或束手无策，“唯言死日”，或“亟刺阴阳”，滥用驱邪之法，亦实速其死。可见，五过之戒是从惨痛的教训中总结出来的。

关于“精神内伤”一类疾病的治疗，当与单纯躯体疾病之治有别。

在明了疾病的发生发展经过的基础上，首先要对此类患者“严”以“动神”，即要求病人听命于医生，服从治疗，配合治疗。然后针对具体病情，采取适宜的方法。对于“失营”与“脱精”更是举例从发病过程及临床表现上予以阐述，只是有“尝贵后贱“与“尝富后贫”的区别，事实上两者病因病机相似，病证表现也大致相同，均可见形体消瘦，精神困顿，少气懒言，精气衰减，阳虚振寒，惊悸不安，终至营血尽耗，气血大衰，形神俱伤的结果。治疗上也大致同法，宜以精神心理治疗，结合药物调养施治，方能取得较为理想的效果。

【应用举例】

冯楚瞻治一壮年，作宦失意退居，抑郁成疾，即经所谓常贵后贱，名曰脱营，常富后贫，名曰失精。其后气血日消，神不外扬，六脉弦细而涩，饮食入胃尽化为痰，必咳吐尽出乃能卧，津液内耗，肌表外疏，所以恶寒而瘦削。以人参保元固中为君；黄芪助表达卫为臣；当归和养气血，白术助脾胜湿，麦冬保护肺中之气，五味收敛耗散之金，炙甘草和药性而补脾，并以为佐；桂枝辛甘之性，能调荣卫而温肌达表，麻黄轻扬力猛，率领群药，遍彻皮毛，驱逐阴凝之伏痰，化作阳和之津液，并以为使。但恐麻、桂辛烈，有耗荣阴，入白芍和肝，以抑二药之性，更加白术以固中，姜、枣以助脾生津。2~3剂，脉气渐充有神，痰涎咳吐俱愈。继以十补丸及归脾养荣加减痊愈。（《续名医类案卷十》）