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黄帝内经中认为水胀与肤胀,鼓胀的临床表现及其区别诊断

发布时间:2013-07-05 11:00:51 作者:百年养生网 出处:百年养生网
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黄帝内经中认为水胀与肤胀,鼓胀的临床表现及其区别诊断

【原文】

黄帝问于岐伯曰:水(1)与肤胀、鼓胀、肠覃、石瘕、石水(2),何以别之?岐伯曰:水始起也,目窠(3)上微肿,如新卧起之状,其颈脉动,时咳,阴股间寒,足胫肿,腹乃大,其水已成矣。以手按其腹,随手而起,如裹水之状,此其候也。

黄帝曰:肤胀何以候之?岐伯曰:肤胀者,寒气客于皮肤之间,然不坚,腹大,身尽肿,皮厚,按其腹,(4)而不起,腹色不变,此其候也。

鼓胀何如?岐伯曰:腹胀身皆大,大与肤胀等也,色苍黄,腹筋起,此其候也。

【注释】

(1)水:指水胀,即水肿。

(2)石水:下文未提及,原文脱漏。为阴盛阳虚,水液内聚所致的以少腹水肿为特征的水肿病。

(3)目窠(kē):即眼睑,下眼睑称窠。

(4)窅(yǎo):深陷。

【白话详解】

黄帝问岐伯道:对水胀与肤胀、鼓胀、肠覃、石瘕、石水,应该如何区别?岐伯说:水胀开始的时候,眼睑上微肿,就像刚刚睡醒时的样子,颈部动脉搏动明显,不时咳嗽,两大腿之间感到寒冷,足胫部肿胀,腹部胀大,若出现这些症状,那么水胀就已经形成了。用手按病人的腹部,放手后随手而起,就像按压充水的皮袋子一样,这就是水胀的证候。

黄帝问:肤胀又是怎么样的呢?岐伯说:肤胀的人,是由于寒邪侵入皮肤,腹部胀大,扣击时发出鼓音,按压时感觉空而不坚,全身浮肿,皮肤较厚,按压腹部,放手后不随手而起,留有凹陷,腹部肤色没有变化,这就是肤胀的症状。

鼓胀怎么样?岐伯说:鼓胀的病人全身肿胀,和肤胀差不多,肤色苍黄,腹部经脉突起,这就是鼓胀的症状。

【按语】

本节论述了水胀与肤胀、鼓胀的临床表现及其区别诊断。水胀是由阳气不达,气不行水,水停于内,泛溢于外所致,病重在水停,故治重在利水;肤胀是由寒客皮肤,阻碍气机,气停腹中,聚于肌肤所致,病重在气滞,故治重在行气;鼓胀是多由于酒食不节,情志刺激,虫毒感染,病后续发引起,导致肝脾肾受损,气滞血结,水停腹中,故治重在活血逐瘀,通脉行水。

水胀与肤胀的不同就病机而言,水胀是以水湿停聚为主,肤胀则以气滞为主。历代医家多以本篇所提出的按之随手而起者水,按之窅而不起者气为其鉴别要点,如马莳即持此论。然张介宾结合《灵枢论疾诊尺》篇“视人之目窠上微痈,如新卧起状,其颈脉动,时咳,按其手足上,窅而不起者,风水肤胀也”记载,以及临床观察,对此提出不同看法,云:“以手按其腹,随手而起者属水,窅而不起者属气,此因固然也。然按气囊者,亦随手而起。又水在肌肉之中,按而散之,猝不能聚,如按糟囊者,亦窅而不起。故未可以起与不起为水、气辨。”(《类经疾病类》)水胀病是水聚腹腔,故腹部有移动性浊音,如“裹水之状”,而皮下水肿较轻,腹壁皮下无水,故按之随手而起,不留压痕。

肤胀为全身高度水肿,水湿充斥皮下,腹壁亦然,但腹腔无水而有积气,故按之必然窅而不起,腹部叩诊呈鼓音。临床上出现肿胀症状的疾病较多,应当结合肿胀的性质、轻重、按压的部位,以及患者的其他具体情况进行诊断。本篇所言的气是指气滞的病机,气滞不能行水则水湿停聚。但水湿停聚也可阻遏气机,两者互为因果,相互影响。治疗时当辨其何者为主。以气滞为主者,当以行气为先兼以利水;以水停为主者,当以行水利湿为要佐以理气,不可将两者断然分开。

鼓胀病在历代医书中虽有诸如水蛊、蛊胀、蜘蛛蛊、单腹胀等不同名称,但对其基本病机仍是在《内经》所论基础上的发展,如张机将其归类为肝水、肾水,从而突出肝、脾、肾三脏功能失常为本病主要机理。本病主要是以肝气郁结,气滞血瘀,遂致脉络壅塞,为其形成的基本病机。其次是脾脏受损,运化失职,遂致水湿停聚,形成木土同病之势,“色苍黄”正体现了这一病机。肝脾损伤日久则肾脏气化功能受伤,不能蒸化水液,更使水湿停聚中焦。喻昌概括地说:“胀病亦不外水裹、气结、血凝。”(《医门法律胀病论》)鼓胀的治疗,辨明虚实最为要紧,初起者,多属实证,根据病情可用行气、利水、消瘀、化积等法以消其胀。若患者体质尚可,正气未衰或虚之不甚者,可抽放腹水,以治其标,以缓其急,如葛洪在《内经》用筩针放水疗法(《灵枢四时气》)启迪下,就明确记载了抽放腹水方法,云:“若唯腹大,下之不去,便针脐下二寸,入数分,令水出,孔合,须腹减乃止。”(《肘后备急方治卒大腹水病方》)由于鼓胀病起于肝脾肾,一开始便是实中有虚,因此遣方用药,勿求速效,不可攻伐过猛,要遵照“衰其大半而止”(《素问六元正纪大论》)的原则,祛邪攻逐顾其虚。至其晚期,多已正虚,可据病情选用温补脾肾,或滋养肝肾的治法以培其根,但因仍有气、水、血瘀之实,故补虚时应兼顾祛邪。总之,治疗本病要根据病情详察细辨,审时度势,或先攻后补,或先补后攻,或攻补兼施,只有如此,才能取得较为理想的效果。

【应用举例】

肿者,皮肤肿大。古人有气水之分,其实气滞则水不行,水不行则气愈滞,二者相因为病。水胀篇,以按其腹而不起者,为气肿;按其腹随手而起,如囊裹水之状者,为水肿。景岳反其说,以水症按之而不起,此水在肉中,如糟如泥之象,未必如水囊之比;按之随起,惟虚无之气,其速乃然。余阅历之久,知二说亦不必拘。大抵肿微则按之随起,肿甚则按之不起。两胁及转动之处,按之即起;足面及膝股内侧,按之不起。辨证不必以此为凭。当于小便之利与不利,以分阴阳。身之多热与多寒,脉之洪大与细微,以分寒热。病之起于骤然,与成于积渐,及年高多病,与少壮无病之人,分其虚实。以先腹而后四肢,或先四肢而后及于腹,分其顺逆。景岳云:水气本为同类。治水者当兼理气,盖气化水自化也;治气者亦当兼行水,以气行而水亦行也。此症当与癃闭症参看。初患肿病,气喘不得卧,以五皮饮为第一方。盖此方以皮治皮,不伤中气,所以为妙。若肿而兼胀,小水不利,宜胃苓汤主之,或以四苓散,以半熟蒜捣丸服,极妙。(《医学从众录肿症》)张某,男,39岁。酒精性肝硬化病史10年,2002年11月初诊。腹胀1月余,面色青晦,食少纳呆,小便短赤,大便秘结,舌质紫黯,舌苔黄腻,脉弦滑。查:腹部臌隆,腹壁静脉曲线,移动性浊音阳性,肝脏肿大质韧,略有触痛,脾脏肿大。药用:太子参30g,黄芪30g,茯苓30g,白术20g,茵陈25g,丹参25g,郁金15g,猪苓20g,大腹皮15g,车前草20g,厚朴15g,大黄10g,赤芍10g。每日1剂水煎服。服药1周后上症减轻,食少纳呆症状消失,去太子参,加党参30g,继服2周后痊愈。(实用中医内科杂志,2005,2)

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