黄帝内经中认为水胀与肤胀,鼓胀的临床表现及其区别诊断

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黄帝内经中认为水胀与肤胀,鼓胀的临床表现及其区别诊断

【原文】

黄帝问于岐伯曰：水（1）与肤胀、鼓胀、肠覃、石瘕、石水（2），何以别之？岐伯曰：水始起也，目窠（3）上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，随手而起，如裹水之状，此其候也。

黄帝曰：肤胀何以候之？岐伯曰：肤胀者，寒气客于皮肤之间，然不坚，腹大，身尽肿，皮厚，按其腹，（4）而不起，腹色不变，此其候也。

鼓胀何如？岐伯曰：腹胀身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起，此其候也。

【注释】

（1）水：指水胀，即水肿。

（2）石水：下文未提及，原文脱漏。为阴盛阳虚，水液内聚所致的以少腹水肿为特征的水肿病。

（3）目窠（kē）：即眼睑，下眼睑称窠。

（4）窅（yǎo）：深陷。

【白话详解】

黄帝问岐伯道：对水胀与肤胀、鼓胀、肠覃、石瘕、石水，应该如何区别？岐伯说：水胀开始的时候，眼睑上微肿，就像刚刚睡醒时的样子，颈部动脉搏动明显，不时咳嗽，两大腿之间感到寒冷，足胫部肿胀，腹部胀大，若出现这些症状，那么水胀就已经形成了。用手按病人的腹部，放手后随手而起，就像按压充水的皮袋子一样，这就是水胀的证候。

黄帝问：肤胀又是怎么样的呢？岐伯说：肤胀的人，是由于寒邪侵入皮肤，腹部胀大，扣击时发出鼓音，按压时感觉空而不坚，全身浮肿，皮肤较厚，按压腹部，放手后不随手而起，留有凹陷，腹部肤色没有变化，这就是肤胀的症状。

鼓胀怎么样？岐伯说：鼓胀的病人全身肿胀，和肤胀差不多，肤色苍黄，腹部经脉突起，这就是鼓胀的症状。

【按语】

本节论述了水胀与肤胀、鼓胀的临床表现及其区别诊断。水胀是由阳气不达，气不行水，水停于内，泛溢于外所致，病重在水停，故治重在利水；肤胀是由寒客皮肤，阻碍气机，气停腹中，聚于肌肤所致，病重在气滞，故治重在行气；鼓胀是多由于酒食不节，情志刺激，虫毒感染，病后续发引起，导致肝脾肾受损，气滞血结，水停腹中，故治重在活血逐瘀，通脉行水。

水胀与肤胀的不同就病机而言，水胀是以水湿停聚为主，肤胀则以气滞为主。历代医家多以本篇所提出的按之随手而起者水，按之窅而不起者气为其鉴别要点，如马莳即持此论。然张介宾结合《灵枢论疾诊尺》篇“视人之目窠上微痈，如新卧起状，其颈脉动，时咳，按其手足上，窅而不起者，风水肤胀也”记载，以及临床观察，对此提出不同看法，云：“以手按其腹，随手而起者属水，窅而不起者属气，此因固然也。然按气囊者，亦随手而起。又水在肌肉之中，按而散之，猝不能聚，如按糟囊者，亦窅而不起。故未可以起与不起为水、气辨。”（《类经疾病类》）水胀病是水聚腹腔，故腹部有移动性浊音，如“裹水之状”，而皮下水肿较轻，腹壁皮下无水，故按之随手而起，不留压痕。

肤胀为全身高度水肿，水湿充斥皮下，腹壁亦然，但腹腔无水而有积气，故按之必然窅而不起，腹部叩诊呈鼓音。临床上出现肿胀症状的疾病较多，应当结合肿胀的性质、轻重、按压的部位，以及患者的其他具体情况进行诊断。本篇所言的气是指气滞的病机，气滞不能行水则水湿停聚。但水湿停聚也可阻遏气机，两者互为因果，相互影响。治疗时当辨其何者为主。以气滞为主者，当以行气为先兼以利水；以水停为主者，当以行水利湿为要佐以理气，不可将两者断然分开。

鼓胀病在历代医书中虽有诸如水蛊、蛊胀、蜘蛛蛊、单腹胀等不同名称，但对其基本病机仍是在《内经》所论基础上的发展，如张机将其归类为肝水、肾水，从而突出肝、脾、肾三脏功能失常为本病主要机理。本病主要是以肝气郁结，气滞血瘀，遂致脉络壅塞，为其形成的基本病机。其次是脾脏受损，运化失职，遂致水湿停聚，形成木土同病之势，“色苍黄”正体现了这一病机。肝脾损伤日久则肾脏气化功能受伤，不能蒸化水液，更使水湿停聚中焦。喻昌概括地说：“胀病亦不外水裹、气结、血凝。”（《医门法律胀病论》）鼓胀的治疗，辨明虚实最为要紧，初起者，多属实证，根据病情可用行气、利水、消瘀、化积等法以消其胀。若患者体质尚可，正气未衰或虚之不甚者，可抽放腹水，以治其标，以缓其急，如葛洪在《内经》用筩针放水疗法（《灵枢四时气》）启迪下，就明确记载了抽放腹水方法，云：“若唯腹大，下之不去，便针脐下二寸，入数分，令水出，孔合，须腹减乃止。”（《肘后备急方治卒大腹水病方》）由于鼓胀病起于肝脾肾，一开始便是实中有虚，因此遣方用药，勿求速效，不可攻伐过猛，要遵照“衰其大半而止”（《素问六元正纪大论》）的原则，祛邪攻逐顾其虚。至其晚期，多已正虚，可据病情选用温补脾肾，或滋养肝肾的治法以培其根，但因仍有气、水、血瘀之实，故补虚时应兼顾祛邪。总之，治疗本病要根据病情详察细辨，审时度势，或先攻后补，或先补后攻，或攻补兼施，只有如此，才能取得较为理想的效果。

【应用举例】

肿者，皮肤肿大。古人有气水之分，其实气滞则水不行，水不行则气愈滞，二者相因为病。水胀篇，以按其腹而不起者，为气肿；按其腹随手而起，如囊裹水之状者，为水肿。景岳反其说，以水症按之而不起，此水在肉中，如糟如泥之象，未必如水囊之比；按之随起，惟虚无之气，其速乃然。余阅历之久，知二说亦不必拘。大抵肿微则按之随起，肿甚则按之不起。两胁及转动之处，按之即起；足面及膝股内侧，按之不起。辨证不必以此为凭。当于小便之利与不利，以分阴阳。身之多热与多寒，脉之洪大与细微，以分寒热。病之起于骤然，与成于积渐，及年高多病，与少壮无病之人，分其虚实。以先腹而后四肢，或先四肢而后及于腹，分其顺逆。景岳云：水气本为同类。治水者当兼理气，盖气化水自化也；治气者亦当兼行水，以气行而水亦行也。此症当与癃闭症参看。初患肿病，气喘不得卧，以五皮饮为第一方。盖此方以皮治皮，不伤中气，所以为妙。若肿而兼胀，小水不利，宜胃苓汤主之，或以四苓散，以半熟蒜捣丸服，极妙。（《医学从众录肿症》）张某，男，39岁。酒精性肝硬化病史10年，2002年11月初诊。腹胀1月余，面色青晦，食少纳呆，小便短赤，大便秘结，舌质紫黯，舌苔黄腻，脉弦滑。查：腹部臌隆，腹壁静脉曲线，移动性浊音阳性，肝脏肿大质韧，略有触痛，脾脏肿大。药用：太子参30g，黄芪30g，茯苓30g，白术20g，茵陈25g，丹参25g，郁金15g，猪苓20g，大腹皮15g，车前草20g，厚朴15g，大黄10g，赤芍10g。每日1剂水煎服。服药1周后上症减轻，食少纳呆症状消失，去太子参，加党参30g，继服2周后痊愈。（实用中医内科杂志，2005，2）